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Orientations diagnostiques face à une hyperéosinophilie


1/ Hyperéosinophilies : Orientations diagnostiques
2/ Démarche diagnostique initiale face à une hyperéosinophilie
3/ Parasitoses
4/ Allergie

5/ Médicaments et hyperéosinophilies
6/ Cancers
7/ Maladies systémiques
8/ Hyperéosinophilies inexpliquées et syndromes hyperéosinophiliques



1/ Hyperéosinophilies : Orientations diagnostiques

Une éosinophilie sanguine est définie par un taux d’éosinophiles supérieur à 0.5 G/L. Une hyperéosinophilie désigne une éosinophilie sanguine supérieur à 1.5 G/L et/ou une éosinophilie tissulaire anormale.
 
Une éosinophilie peut se voir dans bon nombre de situations allergiques, infectieuses ou néoplasiques et doit s’interpréter en fonction du contexte clinique du patient. En l’absence d’explication, une éosinophilie supérieure à 1G/L devra faire l’objet d’une surveillance et d’explorations orientées par la clinique. Au-delà de 1.5 G/L, une HE confirmée sur au moins deux prélèvements doit faire l’objet d’explorations.
 
Le bilan réalisé devra à la fois rechercher une cause et dépister les complications de cette hyperéosinophilie. Les étiologies sont nombreuses et parfois complexes, mais une démarche diagnostique rigoureuse et complète doit permettre d’écarter les principales causes parasitaires, médicamenteuses et néoplasiques. Les complications viscérales liées à l’infiltrat tissulaire à éosinophiles, notamment cardiaques, thrombotiques ou neurologiques, peuvent se voir quelques soit la cause de l’hyperéosinophilie. Elles seront détaillées dans le chapitre traitant des syndromes hyperéosinophiliques.

 

2/ Démarche diagnostique initiale face à une hyperéosinophilie

 
Une éosinophilie peut être découverte fortuitement à l’occasion d’un bilan systématique (médecine du travail, bilan biologique de suivi dans le cadre d’une autre pathologie, ..) ou sur des manifestations cliniques variables.
L’interrogatoire est une étape clé de la démarche diagnostique et doit recueillir :
  • Les antécédents personnels et familiaux, notamment d’atopie, de cancer…
  • Les traitements récents ou en cours avec les dates de début et les durées de traitement le cas échéant.
  • Le mode de vie : exposition personnelle ou professionnelle à des allergènes, des toxiques, des animaux…
  • Le contexte ethno-géographique et les séjours en zone d’endémie parasitaire
Une attention particulière devra être apportée à l’étude des NFS du patient :
  • dernière NFS normale connue et première NFS avec éosinophilie, pour dater au mieux le début et rechercher une exposition médicamenteuse ou environnementale contemporaine ?
  • autre anomalie de la NFS apparue dans le même temps ?
  • fluctuation du taux d’éosinophiles ou augmentation progressive ?
L’examen clinique doit être complet et rechercher des manifestations dermatologiques, respiratoires, digestives qui pourraient orienter les explorations.
 
Le bilan biologique doit rechercher des éléments d’orientation et éliminer les causes classiques, et parfois rares, d’hyperéosinophilie (Tableau 1)
 
Tableau 1. Examens de première intention face à une éosinophilie :
  • NFS avec frottis sanguin (blastes, cellules de Sézary, myélémie..)
  • Ionogramme sanguin, urée et créatinine
  • CRP, fibrinogène
  • Bilan hépatique
  • Sérologie VIH et VHC
  • Sérologie toxocarose +/- autres sérologies et examen parasitologique des selles selon orientation clinique, voyages en zone d’endémie (cf infra)


 
 Au terme de l’interrogatoire et d’un examen clinique complet, plusieurs situations peuvent se présenter (Figure 1) :
  • le contexte clinico-biologique apporte une explication simple (médicament, parasitose, allergie, cancer, …) : le lien entre l’hyperéosinophilie doit être reconsidéré en cas de persistance ou augmentation malgré la prise en charge.
  • le contexte n’apporte pas de diagnostic évident mais il y a des signes d’appel cliniques et/ou biologiques (cf infra) : les explorations seront orientées en fonction du type de manifestation, et devront également rechercher des complications viscérales asymptomatiques, notamment cardiaque.
  • l’hyperéosinophilie est isolée et asymptomatique : des examens de seconde intention sont recommandés après un traitement anti-parasitaire d’épreuve
 
 

Figure 1. Hyperéosinophilies : principales étiologies


 
Tableau 2. Examens de deuxième intention
  • Sérologie HTLV1 (séjour en zone d’endémie : Japon, Caraïbes, Amérique latine, Afrique tropicale)
  • Anticorps anti-nucléaires (maladies auto-immunes systémiques)
  • ANCA (anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles)
  • Electrophorèse des protéines sériques (hypergammaglobulinémie dans le cadre d’un lymphome, d’une maladie systémique, une parasitose)
  • Tryptase et Vitamine B12 sériques  (augmentation dans certaines hémopathies myéloïdes et formes de SHE).
  • Scanner thoraco-abdomino-pelvien : atteinte pulmonaire, adénopathie, splénomégalie, néoplasie, ..
  • Explorations cardiaques : ECG, échographie trans-thoracique, troponine, IRM cardiaque si hyperéosinophilie > 1.5G/l)


 
 
3/ Parasitoses et hyperéosinophilies

 
Les helminthiases sont presque exclusivement les seules parasitoses à pouvoir s’accompagner d’une hyperéosinophilie.
 
Ces parasites peuvent avoir une localisation intra-tissulaire (filaires, schistosomes, toxocarose) ou des cycles alternant phases tissulaires et intraluminales (ascaris, ankylostomoses, douves). En phase tissulaire, l’hyperéosinophilie est majeure, comme dans la phase de migration pulmonaire du syndrome de Löffler) et diminue ensuite.
En cas d’évolution par auto-infestation, la courbe de Lavier traduit les différentes phasses d’invasion parasitaire : la phase de latence (quelques jours à semaines après infestation) est suivie d’une phase d’invasion tissulaire au cours de laquelle l’éosinophile augmente, suivie d’une décroissance du taux d’éosinophiles.
 
Si le sujet n’a pas voyagé en zone d’endémie parasitaire, on évoquera en priorité une toxocarose, une ascaridiose, une distomatose hépatique, une trichinose face à une hyperéosinophilie élevée (Tableau 3).
 
Tableau 3. Parasitoses autochtones





Si le sujet a voyagé en zone d’endémie parasitaire, les examens recherchent une filariose, une bilharziose, une anguillulose, une ankylostomose (Tableau 4).

 
Tableau 4. Parasitoses tropicales



 
Les explorations les plus utiles sont les sérologies, et l’examen parasitologique des selles surtout pour les patients ayant séjourné en zones d’endémie.
 
En cas de bilan négatif, un traitemnt anti-parasitaire d’épreuve est préconisé a fortiori en cas de projet de corticothérapie prolongée. On peut alors proposer l’albendazole, le flubendazole et l’ivermectine en cas de séjour en zone d’endémie.


4/ Allergies

 
Les hyperéosinophilies liées aux allergies sont dans la très grande majorité des cas modérée, inférieure à 1 G/L. Un terrain atopique et des manifestations connues d'asthme, d'allergies alimentaires, vont orienter l'enquête allergologique. 

A l'inverse , il ne faut pas retenir de principe la responsabilité de manifesttions atopiques face à une hyperéosinophilie majeure, supérieure à 1.5 G/L. Le risque est d'alors manquer ou retarder le diagnostic de pathologies plus graves comme une granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg & Strauss), une aspergillose bronchopulmonaire allergique, un lymphome cutané épidermotrope, une parasitose invasive...


5/ Médicaments et hyperéosinophilies

 
De nombreux médicaments peuvent provoquer une hyperéosinophilie. Il peut s'agir d'une hyperéosinophilie récente et symptomatique: la recherche du ou des médicaments en cause peut s'en trouver facilitée. Parfois, il s'git d'une hyperéosinophilie ancienne, évoluant à bas bruit. Seul l'éviction du médicament suspect et la disparition parfois lente de l'hyperéosinophilie (jusqu'à plusieurs mois) permet le diagnostic. 

Dans les formes les plus graves, il peut y avoir une atteinte viscérale, notamment rénale ou hépatique comme dans le DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) dont le diagnostic clinique sera évoqué sur l'association d'une fièvre, d'un rash prurigineux.

Parmi les médicaments les plus souvent cités (liste non exhaustive), on trouve les antibiotiques (pénicillines, céphalosporines, cyclines..), les anti-épileptiques (phénytoïnes, carbamazepine...), les anti-inflammatoires, les anticoagulants (dont l'héparine). D'autres produits de santé comme les produits de contraste radiologiques ou dispositifs comme les membranes de dialyse peuvent également être en cause. 

Nous rappelons que les cas avérés ou suspects d'effets secondaires aux médicaments ou autres produits de santé doivent être signalés à votre Centre régional de Pharmacovigilance: nous vous encourageons donc vivement à déclarer les cas d'éosinophilies iatrogènes (voir le site du Réseau national de pharmacovigilance: https://www.afcrpv.fr).

6/ Cancers

 
Une hyperéosinophilie peut se voir dans les hémopathies malignes: 

- les  syndromes myéloprolifératifs où l'hyperéosinophilie est clonale, comme dans la leucémie myéloïde chronique, la leucémie myélomonocytaire chronique avec translocation (5;12), la leucémie aiguë myéloblastique de type LAM4 Eo+ avec inversion du chromosome 16. une hyperéosinophilie peut égalemetnt se voir dans les syndromes myélodysplasiques. 

- les hémopathies lymphoïdes peuvent être révélées par une hyperéosinophilie. Citons par exemple les lymphomes de Hodgkin, les lymphomes non hodgkiniens, les lymphomes T épidermotropes (Syndrome de Sézary, Mycosis fungoïde), les lymphomes T angio-immunoblastiques ou la leucémie-lymphome T liée à HTLV1. 

Une hyperéosinophilie peut également se rencontrer dans les néoplasies solides comme les carcinomes bronchiques ou digestifs. 


7/ Maladies systémiques
 
Les maladies systémiques les plus fréquemment associées à une hyperéosinophilie sont les vascularites, et en premier lieu la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (EGPA, ou syndrome de Churg et Strauss). Selon les critères de l'ACR de 1990, l'EGPA est définie par la présence de 4 des 6 critères suivants: présence d'un asthme, d'une hyperéosinophilie sanguine > 1.5 G/L et/ou > 10% des leucocytes, mono- ou polyneuropathie,  des infiltrats pulmonaires labiles, une atteinte sinusienne et présence d'une vascularite  à éosinophiles des petits vaisseaux. Les ANCA de spécificité MPO ne sont retrouvés que dans 30% des cas.

En l'absence de signe de vascularite et d'ANCA, l'EGPA est aujourd'hui très difficile à distinguer du SHE qui peut aussi survenir chez des asthmatiques ou se manifester par de l'asthme. 

La Conférence de Consensus de 2015 menée par le groupe d'experts européens recommende de rechercher des arguments cliniques et biologiques pour un SHE, et notamment pour un SHE clonal ou d'origine lymphoïde. 

Les autres vascularites qui peuvent s'accompagner d'une hyperéosinophilie sont la périartérite noueuse, la granulomatose avec polyangéite (GPA, maladie de Wegener) et la maladies des embols de cholesterol. 

On peut également citer ici la fasciite avec hyperéosinophilie de Schulman, la sarcoïdose. L esyndrome hyper-IgG4 s'accompagne classiquement d'une hyepréosinophilie sanguine. 


8/ Hyperéosinophilie inexpliquée et syndromes hyperéosinophiliques
 
A ce stade de la démarche diagnostique, on peut évoquer une hyperéosinophilie essentielle ou un syndrome hyperéosinophilique (SHE) dont différents variants doivent être distingués tant par leur présentation clinique, leur prise en charge que par leur pronostic.  

Voir la rubrique  Les syndromes hyperéosinophiliques: de la clinique au traitement.

 


 
 

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